الأسئلة الشائعة عن برنامج Medicare

نعم، يمكنك تغير الخطط الصحية. وعلى الأرجح سيكون تاريخ انتهاء عضويتك هو اليوم الأول من الشهر الذي يلي التاريخ الذي نستلم فيه طلب مغادرة خطة برنامج CareOregon Advantage. ولن تفقد المزايا التي تتمتع بها في برنامج Medicare، ويمكنك اختيار خطة أخرى من خطط Medicare Advantage (إذا كانت متوفرة في منطقتك). أو يمكنك الحصول على المزايا من خلال برنامج Medicare التقليدي.

إذا كنت مشتركًا في خطة تأمين صحي أخرى من خلال جهة عمل الزوج أو الزوجة أو في إطار تعويضات العمال أو إحدى خطط برنامج Medicaid (خطة أوريغون الصحية) غير التابعة لمنظمة CareOregon، فيرجى الاتصال بخدمة العملاء وإخبارنا بذلك.

سيحتاج الأطباء والمستشفيات والصيادلة ومُقدِّمو الخدمات الآخرون في شبكة CareOregon Advantage معلومات صحيحة عنك؛ من أجل معالجة مطالباتك بشكل سليم. ولهذا السبب، من المهم جدًّا أن تساعدنا في الحفاظ على تحديث معلوماتك.

ليس لدى CareOregon Advantage Plus خطة تقسيط للتغطية الطبية للخدمات من المستويين أ و ب. ويجب عليك مواصلة دفع قسط المستوى ب التابع لبرنامج Medicare، ما لم يُدفع لك من خلال التغطية التي تتمتع بها في برنامج Medicaid. ولا تتضمن معظم الخدمات الطبية أي مشاركة في التسديد، طالما أنك مشتركًا في برنامج Medicaid من خلال منظمة CareOregon.

بالنسبة إلى خدمات المستوى د في عام 2024، يبلغ قسط خطة برنامج CareOregon Advantage Plus‏ ‏‏0 دولار شهريًّا للأدوية الموصوفة (يُغطى القسط الذي تبلغ قيمته 40.60 دولار بواسطة إعانة الدخل المنخفض). 

بالنسبة إلى خدمات المستوى د في عام 2025، يبلغ قسط خطة برنامج CareOregon Advantage Plus‏ ‏‏0 دولار شهريًّا للأدوية الموصوفة (يُغطى القسط الذي تبلغ قيمته 17.50 دولار بواسطة إعانة الدخل المنخفض). 

إذا كنت مؤهَّلًا للحصول على مساعدة إضافية في سداد تكاليف خطة الأدوية الموصوفة من برنامج Medicare، فسيكون قسطك أقل. وعندما تنضم إلى خطة برنامج CareOregon Advantage، فسيخبرنا برنامج Medicare بمقدار المساعدة الإضافية التي تحصل عليها. وعندها سنخبرك بالمبلغ الذي ستدفعه. إذا كنت لا تحصل على أي مساعدة إضافية، فيمكنك معرفة ما إذا كنت مؤهَّلًا عن طريق الاتصال بالأرقام التالية:

• برنامج 800-MEDICARE ‏(‏800-633-4227)
  ينبغي أن يتصل مستخدمو خدمة TTY بالرقم ‏877-486-2048
• قسم الأنظمة الصحية  (من الساعة 8 ص إلى الساعة 5 م)
  هاتف: 503-945-5772
  هاتف: 800-527-5772
  خدمة TTY: ‏800-375-2863 
• إدارة الضمان الاجتماعي على ‏800-772-1213 (من الساعة 7 ص إلى الساعة 7 م من الاثنين إلى الجمعة). ينبغي أن يتصل مستخدمو خدمة TTY بالرقم ‏800-325-0778

 ‏التقديم عبر الإنترنت للمساعدة الإضافية متاح أيضًا.

لكونك عضوًا في خطة CareOregon Advantage، فإن معظم الخدمات الطبية والزيارات المكتبية لا تتضمن أي مشاركة في التسديد. فإذا تلقيت فاتورة، فلا تدفعها. ويرجى الاتصال بخدمة العملاء التي يمكنها العمل معك ومع مُقدِّم خدماتك لإيجاد حل للمبلغ المستحق.

أفضل طريقة لمعرفة الخدمات المغطاة هو إلقاء نظرة على الفصل 4 من دليل التغطية الخاص بك. فهو يسرد جميع الخدمات المغطاة وغير المغطاة وأي حدود أو قيود.

يمكنك العثور على دليل التغطية الخاص بك على صفحة مستندات خطتي.

إذا أردت التحقق من موقف طلبات الموافقة المسبقة، فاتصل بمُقدِّم خدماتك أولًا قبل الاتصال بخدمة العملاء. إذا كنت تتساءل عن موقف طلب إحالة، فيرجى التواصل مع مُقدِّم الرعاية الصحية الأولية المسؤول عنك.

تُخصِّص خطة برنامج CareOregon Advantage مُقدِّم رعاية صحية أولية (PCP) لكل عضو. ويمكنك تغيير مُقدِّم الرعاية الصحية المسؤول عنك من خلال الاتصال بخدمة العملاء على 4279-416-503 أو الرقم المجاني ‏888-712-3258 أو خدمة TTY على الرقم 711. مع العلم بأن ساعات عملنا من الساعة 8 ص إلى الساعة 8 م طوال أيام الأسبوع، وذلك من 1 أكتوبر إلى 31 مارس، ومن الساعة 8 ص إلى الساعة 8 م من الاثنين إلى الجمعة، وذلك من 1 أبريل إلى 30 سبتمبر.

وسيتولى مُقدِّم الرعاية الصحية الأولية المسؤول عنك تنسيق رعايتك، باستثناء صحة المرأة ورعاية الطوارئ. وراجع دليل مُقدِّمي الخدمات أو أداة البحث عن مُقدِّم خدمات عبر الإنترنت للعثور على طبيب محدد. وإذا كان لديك مُقدِّم رعاية صحية أولية بالفعل، فتأكد من أنه مقبول لدى خطة برنامج CareOregon Advantage.

وبصفة عامة، يجب أن تستعين بمُقدِّمي الخدمات المدرجين في شبكتنا لكي تحصل على المزايا. ومع ذلك، يتوفر في خطة برنامج CareOregon Advantage Plus HMO-POS D-SNP خيار نقطة الخدمة (POS) التي تسمح لك بالحصول على الرعاية من مُقدِّمي الرعاية الصحية الأولية والمتخصصين من خارج الشبكة في ظروف معينة. لكن هناك حدود سنوية لهذه الميزة. ولمزيد من المعلومات، راجع "مزايا نقطة الخدمة"، فصل 4 قسم 2.1 من دليل التغطية الخاص بك، الذي يمكنك العثور عليه في صفحة مستندات خطتي.

• إذا شعرت أن الأعراض التي لديك تهدد حياتك - على سبيل المثال ألم في الصدر أو صدمة في الرأس أو مشكلات في التنفس أو اضطراب عقلي، فاذهب إلى قسم الطوارئ أو اتصل بالرقم 911. ولا تحتاج إلى التواصل مع مُقدِّم خدماتك أو خطتك الصحية أولًا.
• إذا كانت الأعراض التي لديك لا تهدد حياتك ولم يكن لديك مُقدِّم رعاية صحية أولية (PCP)، فاذهب إلى أقرب مرفق رعاية عاجلة. فمن المحتمل أن يتم فحصك هنا بشكل أسرع من قسم الطوارئ.
• أمَّا إذا كانت الأعراض التي لديك لا تهدد حياتك ولديك مقدم رعاية صحية أولية (PCP)، فحدِّد موعدًا للرعاية الروتينية. ومن الأفضل أن يتم التعامل مع مشكلات مثل نزلات البرد الشائعة والإمساك وآلام الظهر بواسطة مُقدِّم الرعاية الصحية الأولية المسؤول عنك. فإذا قال إنك بحاجة إلى رعاية قبل أن يتمكن من فحصك، فاذهب إلى الرعاية العاجلة.

رعاية خارج ساعات العمل، في المساء وعطلات نهاية الأسبوع والإجازات

إذا كنت مريضًا أو مصابًا وتحتاج إلى المساعدة، فاتصل برقم الهاتف العادي لمُقدِّم الرعاية الصحية الأولية المسؤول عنك في أي وقت من النهار أو الليل. وسيتصل الشخص الذي يجيب على اتصالك إمَّا بطبيبك وإمَّا بطبيب آخر في العيادة وإمَّا سينصحك بما يتوجب عليك فعله.

الرعاية العاجلة الافتراضية       

ستدفع 0 دولار مقابل كل زيارة من الزيارات الافتراضية العاجلة مع مؤسسة Teladoc. تحدث إلى طبيب أو معالج أو خبير طبي من أي مكان عبر الهاتف أو الفيديو. اتصل بهم على  ‏800-835-2362(‏‎‏800‏‏‏-TELADOC) أو زر موقعهم الالكتروني عبر teladoc.com

لمزيد من المعلومات يمكنك قراءة منشور الرعاية الصحية في Teledoc‏

لا تستطيع أن تقرر أين تحصل على المساعدة؟ اتصل بخط المشورة التمريضية المجانية

إذا كانت لديك أسئلة حول مشكلة صحية معينة، أو كنت بحاجة إلى مشورة حول الرعاية الصحية، أو لم تكن متأكدًا ممَّا إذا كنت بحاجة إلى زيارة طبيب، فيمكن أن تساعدك خطة برنامج CareOregon Advantage. اتصل بخط المشورة التمريضية المجانية الخاص بنا على الرقم  ‏866-209-0905. 

يرجى أن تصطحب إلى جميع المواعيد بطاقتَي تعريف أعضاء CareOregon Advantage وMedicaid وبطاقة هوية تحتوي على صورة. يتيح ذلك لمُقدِّم الخدمات معرفة أنك أحد أعضائنا. وليس عليك أن تصطحب إلى المواعيد بطاقة Medicare ذات اللون الأحمر والأبيض والأزرق.

من الأفضل دائمًا أن تتصل بنا قبل أن تحصل على أي لقاح. حيث يمكنك التحقق من التغطية وأي قيود قد تُطبَّق، ومعرفة ما إذا كنت تريد الحصول عليه من الصيدلية التي تتعامل معها أم من مكتب مُقدِّم الرعاية الصحية المسؤول عنك.

هل يمكنني الحصول على اللقاحات من الصيدلية؟

نحن نغطي معظم اللقاحات التي يقدمها صيدلي في أي صيدلية تقع ضمن الشبكة. وهي تشمل بعض لقاحات المستوى ب، مثل لقاحات الإنفلونزا والالتهاب الرئوي، وبعض لقاحات المستوى د، مثل لقاح الهربس النطاقي. لكن بعض اللقاحات لها حدود تغطية. فيُرجى الاطلاع على ‏دليل الصيدليات الخاص بنا للتحقق ممَّا إذا كان اللقاح مغطى، وما إذا كانت هناك أي حدود مُطبَّقة.

هل يمكنني الحصول على اللقاحات في مكتب مقدم الرعاية الصحية المسؤول عني

ما قواعد التغطية خارج الشبكة؟

ماذا لو كان لديَّ مشكلة أو مخاوف؟

كيف أمنح الإذن بالإفصاح عن معلوماتي الصحية الشخصية؟

كيف أُعيِّن ممثلًا معتمدًا لمساعدتي في اتخاذ القرارات الطبية؟

ما أشكال الأدلة أو أفضل الأدلة المتاحة (BAE) التي يمكنني تقديمها إلى خطتي أو الصيدلي، إذا كانت مشاركتي في التسديد غير صحيحة؟

ما هي حقوقي ومسؤولياتي عند إلغاء التسجيل؟

يمكنك العثور على دليل التغطية الخاص بك على صفحة مستندات خطتي.

كيف أطلب تحديدًا تنظيميًّا (موافقة مسبقة) للخدمات الطبية؟

كيف يمكنني الطعن على قرار عدم تغطية خدمة طبية طلبها مُقدِّم خدماتي أو طلبتها أنا؟

كيف يمكنني الإبلاغ عن حالات احتيال وإهدار وسوء استخدام مشتبه بها؟

كيف يمكنني استرداد تكاليف الخدمة المغطاة التي جعلني أدفعها مُقدِّم الخدمات؟